【病种知识】
一、概述
急性化脓性中耳炎（acute suppurative otitis media)是中耳黏膜的急性化脓性炎症，病变主要位于鼓室，但中耳其他各部亦常受累。本病较常见，好发于儿童。冬春季多见，常继发于上呼吸道感染。
主要致病菌：为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、乙型溶血性链球菌、葡萄球菌及绿脓杆菌等。前两者小儿多见。
二、感染主要通过3种途径
1、咽鼓管途径较常见
（1）急性上呼吸道感染：细菌经咽鼓管侵入中耳，引起感染。
（2）急性传染病：如猩红热、麻疹、百日咳等， 病原体可通过咽鼓管途径进入中耳并发本病。急性化脓性中耳炎亦可为上述传染病的局部表现。
（3）在污水中游泳或跳水，不适当的咽鼓管吹张、擤鼻或鼻腔治疗等，细菌循咽鼓管侵入中耳。
（4）婴幼儿因其咽鼓管的解剖生理特点，更易经此途径引起中耳感染。哺乳位置不当， 如平卧吮奶，乳汁可经咽鼓管流入中耳。
2、外耳道鼓膜途径
不符合无菌操作的鼓膜穿刺、鼓室置管，鼓膜外伤，致病菌由外耳道直 接进入中耳。
3、血行感染、极少见。
三、病理
1、充血期 鼓室粘膜，锤骨柄及鼓膜周边小血管充血，鼓膜松驰部呈粉红色。
2、渗出期
中耳毛细血管通透性增高，鼓室积液，鼓膜弥漫性充血，膨隆。
3、化脓期
粘膜及粘膜下组织坏死化脓，鼓室渗液变脓
液, 压力进一步增高，鼓膜穿孔。
4、炎症消散恢复
四、临床表现
（一）症状：
1、耳痛：
为本病的早期症状，鼓膜穿孔前多数病人为搏动性跳痛或耳深部钝痛，可经三叉神经向同侧头部或牙齿放射，疼痛剧烈者夜不成眠，烦躁不安。鼓膜自发穿孔或者鼓膜切开，脓液排出后耳痛减轻。
2、听力减退及耳鸣：
病程初期病人常有明显耳闷、低调耳鸣和听力减退。耳痛剧烈者，听觉障碍彰被忽略。 鼓膜穿孔后听力反而提高。如病变侵入内耳， 可出现眩晕和感音性聋。
3、流脓
鼓膜穿孔后耳内有液体流出，初为浆液血性，以后变为粘脓性乃至脓性分泌物。如分泌物量多，则提示分泌物不仅来源于鼓室，亦源于鼓窦和乳突。
4、全身症状
轻重不一，鼓膜穿孔前较明显，可有畏寒， 发烧，怠倦，食欲减退。小儿全身症状较重，常伴呕吐，腹泻类似消化道中毒症状。穿孔后全身状明显减轻或消失。
（二）体征
1、耳镜检查
（1）起病早期，鼓膜松弛部充血，锤骨柄及紧张部周边可见放射状扩张的血管。继之鼓膜弥漫性充血、肿胀、向外膨出，正常标志难以辨识，隆起较明显的部位可出现小黄点。然后从此处发生穿孔。穿孔一般位于紧张部，开始甚小，不易看清，彻底清洁外耳道后，可见穿孔处有闪烁搏动的亮点，实为分泌物从该处涌出。
（2）充血期 鼓膜充血期
（3）卡他期
（4）化脓期
2、耳部触诊 乳突部可有轻微压痛，鼓窦区较明显。
（三）听力检查：
多为传导性聋，听力可达40-50db，如内耳受细菌毒素损害，可出现混合性聋。
（四）血象：
白细胞总数增多，多形核白细胞增加，鼓膜穿孔后血象趋渐正常。
五、鉴别诊断
1、外耳道疖
2、大疱性鼓膜炎
3、分泌性中耳炎
六、治疗
（1）全身治疗----控制感染
及早应用足量抗生素或其他抗菌药物控制感染，务求彻底治愈。选用合适的抗菌素，直至症状完全消失后，继续治疗数日方可停止。如早期治疗及时得当，可防止鼓膜穿孔。鼓膜穿孔后取脓液作细菌培养及药敏试验。参照其结果改用敏感的抗生素。鼻腔减充血剂喷鼻可减轻鼻咽黏膜肿胀，有利于恢复咽鼓管功能。全身症状重者给以补液等支持疗法。
（2）局部治疗----通畅引流
A鼓膜穿孔前：
可用2%石炭酸甘油滴耳，消炎止痛。鼓膜穿孔后立即停药。如全身及局部症状较重，鼓膜明显膨出， 经一般治疗后无明显减轻，或穿孔太小引流不畅； 或有并发症可疑，但无需立即行乳突手术时，应在无菌操作下行鼓膜切开术，以利通畅引流。
B鼓膜穿孔后
先以3%双氧水尽量彻底清洗并拭净外耳道脓液或用吸引器将脓液吸净（注意吸引器负压不可过大）;
局部用抗生素水溶液滴耳，如0.25%-1%氯霉素液，0.3%氧氟沙星（泰利必妥）滴耳液，复方利福平液等，不主张采用粉剂，以免与脓液结块，影响引流。
脓液减少、炎症逐渐消退时，可用甘油或酒精制剂滴耳，如3%硼酸甘油，3%硼酸酒精，5%氯霉素甘油。
感染完全控制、炎症完全消退后，穿孔多可自行愈合。穿孔长期不愈者，可作鼓膜修补术。
（3）病因治疗----并发症合并症同治
积极治疗鼻腔、鼻窦、咽部、鼻咽部慢性疾病，有助于防止中耳炎复发。
七、小结
1、病因主要致病菌为肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，乙型溶血性链球菌，葡萄球菌及 绿脓杆菌等。中耳的真菌感染罕见。致病菌可通过以下三条途径侵袭中耳，其中以 咽鼓管途径较常见。
2、临床表现搏动性耳痛、传导性耳聋、耳流脓、可有发热等全身表现；鼓膜弥漫性充 血，鼓膜穿孔处有搏动亮点。